Tarifierungslogik

Tarifierungslogik

Kapitelstruktur und Nummerierungslogik

Die Tarifpositionen sind in Kapitel zusammengefasst. Die Kapitelstruktur des TARDOC ist angelehnt an die medizinischen Fachbereiche bzw. an die Körperregionen des Menschen. Die Grundstruktur enthält die drei Ebenen

  • Kapitel: XX (AA – ZZ), z.B. DM (Auge)
  • Unterkapitel: XX.YY (00 – 99), z.B. DM.75 (Glaskörper)
  • Einzelne Tarifposition: XX.YYAA (01 – 99), z.B. DM.7501 (Vitrektomie via pars plana)

Im Grundsatz orientiert sich die Nomenklatur am Prozess der Leistungserbringung, d.h. die Gliederung der Tarifpositionen entspricht möglichst der Gliederung der Behandlungsschritte. Dabei sind die Behandlungsschritte in sich abgeschlossene Tätigkeiten, welche für die Behandlung verschiedener Patienten unterschiedlich gebündelt werden können.


Leistungsarten

Eine Leistung wird entweder als Handlungs- oder als Zeitleistung abgebildet.

Handlungsleistungen umschreiben einen sachlich und zeitlich klar abgrenzbaren Leistungsinhalt und sind mit einer fixen, durchschnittlichen Minutage hinterlegt.

Zeitleistungen umschreiben einen sachlich abgrenzbaren, aber vom einzelnen Patienten abhängigen Zeitaufwand. Die abrechenbare Leistungserbringungszeit ist variabel und mit einem Minutensatz (meist in Leistungen mit «pro 1 Minute»  zusammengefasst) hinterlegt.


Leistungstypen

Hauptleistungen bilden einen in sich abgeschlossenen Leistungsinhalt ab und können eigenständig erfasst werden. Jede Leistungserbringung verlangt mindestens eine Hauptleistung.

Zuschlagsleistungen bilden einen von einer bestimmten Hauptleistung abhängigen Leis-tungs­inhalt ab und können nur in Verbindung mit dieser Hauptleistung erfasst werden.

Freie Zuschlagsleistungen bilden einen von einer bestimmten Gruppe von Hauptleistungen abhängigen Leistungsinhalt ab und können nur in Verbindung mit einer Hauptleistung aus der bezeichneten Gruppe erfasst werden.

Referenzleistungen stehen in Bezug zu einer oder mehreren Hauptleistungen und werden zwingend mit einer Hauptleistung als Referenz erfasst (z. B. Wechselzeiten oder Anästhesieleistungen in Referenz zu einem operativen Eingriff).


Qualitative Dignitäten

Die qualitativen Dignitäten definieren, welche Leistung von Ärzten welcher Fachrichtung abgerechnet werden darf. Als Fachrichtung gelten die FMH Weiter- und Fortbildungen. Die Dignität hängt vom Facharzt-, Schwerpunkt- und Fähigkeitsausweis ab.

Die qualitativen Dignitäten orientieren sich an KVG Art. 43 Abs. 2 lit. d und können nur auf einzelne Tarifpositionen, nicht aber auf ganze Kapitel oder Unterkapitel angewendet werden.

Die Details zur Anwendung der qualitativen Dignitäten sind im Dignitätskonzept geregelt.


Spezielle Leistungen

Befundung, Leistungsdokumentation und Bericht

Befundung: Die Befundung (als intellektuelle Leistung der Ärztin/ des Arztes) erfolgt bei den meisten Leistungen gleichzeitig mit der Leistungserstellung und wird mit dieser abgegolten. Die Befundung erfolgt dann getrennt von der Leistungserstellung, wenn sie auf Datenmaterial beruht, das von anderen Leistungserbringern erstellt wurde (bspw. bildgebende Verfahren, EKG).

Leistungsdokumentation: Die Befundung und die therapeutischen Massnahmen werden in der Leistungsdokumentation schriftlich festgehalten. Die Leistungsdokumentation gehört integral zur Leistung und ist mit dieser abgegolten.

Bericht: Der Bericht ist eine schriftliche Mitteilung an Dritte. Dritte sind andere Ärzte, Therapeuten, Pflegende, Angehörige und Versicherer. Der Bericht beinhaltet Befunde, Diagnosen, Therapien, Prognosen über den Heilungsverlauf und weitere den Patienten betreffende Massnahmen.

OP-spezifische Leistungen: Die Tätigkeiten des Operateurs (und der ärztlichen Unterstützung) ausserhalb der Schnitt-Naht-Zeit im Operationssaal sind in sogenannten Sockelleistungen in Form pauschalierter Einzelleistungen abgebildet. Die Sockelleistungen sind differenziert nach der hinterlegten OP-Sparte und der leistungsspezifischen Interventions-Aufwandklasse (IAK).

Mit den Sockelleistungen werden die präoperative Kontrolle bei Eintritt in den OP-Bereich, Massnahmen der Patientensicherheit, die Lagerung des Patienten, das Bereitstellen der Geräte, Händedesinfektion und Abdecken, das Einrichten der OP-Arbeitsstelle, das Umlagern, Verbände, Verordnungen, der OP-Bericht und die Kontrolle vor der Verlegung auf die nachbetreuende Station abgegolten.

Ebenfalls OP-spezifisch sind die sogenannten «Upgrades», welche als Hochstufen einer Leistung in einen höher installierten OP definiert sind. Dies betrifft einerseits Leistungen, welche unter normalen Umständen in einem Untersuchungs- und Behandlungsraum (UBR) oder im OP A erbracht werden. Bedingt der Eingriff allerdings den Beizug eines Anästhesieteams, darf entsprechend ein Zuschlag für die Benutzung der OP B-Infrastruktur verrechnet werden.  Ähnliches gilt, wenn eigentliche OP B-Eingriffe in einem OP C bzw. einem OP D erbracht werden müssen, weil dafür zusätzliche Geräte aus diesen Sparten benötigt werden (z.B. Herz-Lungen-Maschine, Chirurgie-Roboter, CT). Unabhängig vom Typ des Upgrades muss eine Hochstufung stets medizinisch indiziert sein.

Vor- und Nachbereitungszeiten

Damit eine Mehrfachverrechnung bei Kombinationsbehandlungen tariftechnisch ausgeschlossen ist, werden die Vor- und Nachbereitungszeiten in separaten Tarifpositionen abgebildet und können nur einmal pro Eingriff abgerechnet werden. Ausnahmen werden in der medizinischen Interpretation der einzelnen Positionen geregelt.

Wechselzeiten

Die Wechselzeit definiert den durchschnittlichen Zeitaufwand (Raumbelegung), um den Raum wieder in seinen (neutralen) Ausgangszustand zu versetzen, nachdem der letzte Patient den Raum verlassen und der folgende Patient den Raum noch nicht betreten hat. Die Vorbereitungsarbeiten für den folgenden Patienten gehören zu den Leistungen für den folgenden Patienten und sind in die Tarifposition der Behandlung des folgenden Patienten eingerechnet oder als eigenständige Positionen tarifiert.

Bei Sparten, für die keine Wechselzeit separat tarifiert ist, ist diese bereits in den entsprechenden Kostensätzen pro Minute einkalkuliert.

Bei Mehrfacheingriffen kommt der entsprechend höchst dotierte Ansatz der Wechselzeit zur Anwendung.

Ärztliche Unterstützung

Die ärztliche Unterstützung ist separat tarifiert und kann nur dort abgerechnet werden, wo sie im konkreten Fall auch wirklich benötigt wurde. Dabei wird zwischen der integralen und sequentiellen ärztlichen Unterstützung unterschieden:

Die integrale ärztliche Unterstützung bedeutet, dass während der ganzen Dauer der ärztlichen Leistungserbringung (Leistung im engeren Sinn = LieS) ein zweiter Arzt anwesend sein muss – und deshalb für die ärztliche Unterstützung die ganze LieS abgerechnet werden kann.

Die sequentielle ärztliche Unterstützung bedeutet, dass eine zweite Ärztin nur für eine Sequenz anwesend ist. In diesem Fall wird nur die Zeit  ihrer Anwesenheit im OP abgerechnet.

Zusätzlich wird in beiden obigen Kategorien zwischen der fachärztlichen und der assistenzärztlichen Unterstützung unterschieden: Gemäss Kapitelinterpretation gelten angehende Ärzte, also Ärzte in Ausbildung (cand. med.) nicht als unterstützende Ärzte.

Bei der integralen ärztlichen Unterstützung kann  die erste unterstützende Ärztin 50% der AL der Sockelleistung abrechnen.

Dringlichkeit und Notfall

Für Patienten, die medizinisch bedingt sofort (Notfall) oder innerhalb eines Zeitraums von zwei Stunden (Dringlichkeit) behandelt werden müssen, sieht der Tarif Abgeltungen in Form von Dringlichkeits-Inkonvenienzpauschalen, Notfall-Inkonvenienzpauschalen, Notfall-Zuschlägen und Notfall-Vorhalteleistungen vor.

Mit den Dringlichkeits-Inkonvenienzpauschalen sowie den Notfall-Zuschlägen werden in der Arztpraxis der erhöhte betriebswirtschaftliche Aufwand und die persönliche Belastung abgegolten, welche der Ärztin durch die ungeplante Behandlung einer Patientin entstehen. Die Dringlichkeits-Inkonvenienzpauschalen gelten in der Arztpraxis auch für Behandlungen ausserhalb der vom Tarif als «regulär» bezeichneten Praxis-Öffnungszeiten. Dem Arzt in der Praxis wird auch für dringliche Fälle, welche während der regulären Praxisöffnungszeit behandelt werden, eine Dringlichkeits-Inkonvenienzpauschale zugebilligt.

Dem Spital wird der Zusatzaufwand, welcher durch den Betrieb eines 24-Stunden-Notfalls entsteht, mittels einer Notfall-Eintrittspauschale für die Vorhalteleistung abgegolten.

Kinderzuschläge

Die Tarifierung berücksichtigt, dass die Betreuung von Kindern gegenüber der Versorgung von Erwachsenen einen Mehraufwand mit sich bringt. Dieser Mehraufwand wird im Tarif entweder mit einer pauschalen Zuschlagsposition oder mit spezifischen Zuschlagsleistungen auf einzelne Positionen honoriert. Die Altersgrenze für den generellen Kinderzuschlag liegt bei 12 Jahren.

Strahlenpauschale und RIS/PACS

Der Aufwand für die Bildbearbeitung und -aufbewahrung wird bei CT-, MRT- und angiografischen Untersuchungen separat mit einer Pauschale vergütet.

Pauschale für radioaktive Quellen (PC.8002)

Der Verbrauch von Iridium wird mit einer Zuschlagsposition auf den Brachytherapien abgegolten. Die radioaktiven Quellen (berücksichtigt wurde Iridium) sind keine Medikamente und kein Verbrauchsmaterial, das einer Patientin direkt angelastet werden könnte.


Anwendungs- und Abrechnungsregeln

Die Anwendungs- und Abrechnungsregeln sind Bestandteil der Tarifstruktur.

  • Sie dienen dazu, die Tarifpositionen regelkonform anzuwenden und abzurechnen. Die Leistungserbringer und Versicherer können ihre Rechnungsstellung und -prüfung daran ausrichten.
  • Sie können auf Stufe Tarifposition und auf Stufe Leistungsgruppe (mehrere, definierte Tarifpositionen) definiert werden.
  • Sie sind auf die Sitzung und den Leistungserbringer anwendbar.
  • Sie können Limitationen (Menge inkl. Zeit, Alter, Geschlecht und/oder Seite), Kumulationsregeln/Verblockungen (kumulierbar oder nicht kumulierbar) oder andere Regeln beinhalten.
  • Sie sind konsistent über den ganzen Leistungskatalog hinweg zu definieren.
  • Sie sind im Sinne der WZW-Kriterien (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit) zu verstehen und werden nur bei denjenigen Tarifpositionen definiert, wo eine oder beide der folgenden Anforderungen erfüllt werden: (1) Medizinische Begründbarkeit, (2) Sachgerechtigkeit.