Logique de la tarification

Logique de la tarification

Structure des chapitres et système de numérotation

Les positions tarifaires sont réunies en chapitres. La structure des chapitres du TARDOC correspond aux spécialisations médicales ou aux régions corporelles de l’homme. La structure de base comprend les trois niveaux suivants :

  • les chapitres : XX (AA – ZZ), p. ex. DM (Oeil)
  • les sous-chapitres : XX.YY (00 – 99), p. ex. DM.75 (Corps vitré)
  • les différentes positions tarifaires : XX.YYAA (01 – 99), p. ex. DM.7501 (Vitrectomie au travers de la pars plana)

Dans son principe, la nomenclature suit le processus de la fourniture des prestations ; la structure des positions tarifaires correspond donc le plus possible à celle des étapes du traitement. Ces dernières représentent des activités indépendantes pouvant être combinées de différentes manières pour le traitement de différents patients.


Type de prestation

Toute prestation correspond soit à une prestation à l’acte soit à une prestation au temps.

Les prestations à l’acte décrivent un contenu de prestation objectif et clairement délimité dans le temps ; un minutage moyen fixe leur est attribué.

Les prestations au temps décrivent un temps objectif, mais dépendant de chaque patient. Le temps facturable pour la fourniture de la prestation est variable ; un facteur en minutes (généralement désigné par « par période de 1 min ») lui est attribué.


Catégories de prestation

Les prestations principales représentent un contenu de prestation indépendant et peuvent être facturées isolément. Chaque prestation fournie implique au moins une prestation principale.

Les prestations additionnelles représentent un contenu de prestation lié à une prestation principale spécifique et ne peuvent être facturées qu’avec celle-ci.

Les prestations additionnelles libres représentent un contenu de prestation dépendant d’un certain groupe de prestations principales et ne peuvent être facturées qu’avec une prestation principale du groupe en question.

Les prestations de référence sont liées à une ou plusieurs prestations principales et sont obligatoirement saisies avec une prestation principale comme référence (p. ex. temps de changement ou prestations d’anesthésie en référence à une intervention chirurgicale).


Valeur intrinsèque qualitative

La valeur intrinsèque qualitative définit les prestations pouvant être facturées par un médecin en fonction de sa discipline médicale. On entend par discipline médicale les formations postgraduées et continues de la FMH. La valeur intrinsèque dépend du titre de spécialiste, de la formation approfondie et de l’attestation de formation complémentaire.

Les valeurs intrinsèques qualitatives relèvent de l’art. 43, al. 2, lettre d LAMal et ne peuvent s’appliquer qu’à des positions tarifaires isolées, et non à des chapitres ou sous-chapitres entiers.

Les détails concernant l’application des valeurs intrinsèques qualitatives sont réglés dans le Concept de valeur intrinsèque.


Prestations spéciales

Résultats, documentation de la prestation et rapport

Résultats : les résultats (comme prestation intellectuelle du médecin) ont lieu dans la plupart des cas de manière simultanée avec la fourniture de la prestation et sont facturés avec celle-ci. Les résultats ont lieu séparément de la fourniture de la prestation lorsqu’ils se fondent sur des données générées par des prestataires tiers (p. ex. radiographies, ECG).

Documentation de la prestation : les résultats et les mesures thérapeutiques sont inscrits dans la documentation de la prestation.  Celle-ci fait partie intégrante de la prestation et est indemnisée avec cette dernière.

Rapport : le rapport est une communication écrite destinée à des tiers. Par exemple : autres médecins, thérapeutes, personnel soignant, proches et assureurs. Le rapport comprend des résultats, des diagnostics, des thérapies, des pronostics sur le processus de guérison et d’autres mesures concernant le patient.

Prestations spécifiques en salle d’opération : les activités du chirurgien (et de l’assistance médicale) en dehors du temps incision-suture en salle d’opération sont indemnisées dans les prestations de base OP sous forme de prestation forfaitaire. Les prestations de base OP varient en fonction de l’unité fonctionnelle OP et de la classe d’intervention (CI) spécifique à la prestation.

Les prestations de base OP indemnisent le contrôle préopératoire à l’entrée dans le bloc opératoire, les mesures visant à la sécurité du patient, le positionnement du patient, la préparation des appareils, la désinfection des mains et le champage, l’organisation du poste de travail opératoire, le changement de position, les bandages, les prescriptions, le rapport OP et le contrôle avant le transfert vers l’unité de soins de suivi.

Font également partie des prestations spécifiques OP les mises à niveaux ou « upgrades » qui sont définies comme majoration d’une prestation dans une salle d’opération de catégorie supérieure. Cela concerne d’une part les prestations qui sont fournies, dans des conditions normales, dans une salle d’examen et de traitement (SET) ou dans une salle d’opération OP A. Si l’intervention exige toutefois le recours à une équipe d’anesthésie, un supplément pour l’utilisation de l’infrastructure OP B peut être facturé. Cela vaut également pour les interventions relevant d’une salle d’opération OP B, mais qui sont réalisées dans un bloc OP C ou OP D afin de pouvoir utiliser les appareils supplémentaires nécessaires (p. ex. machine cardio-pulmonaire, robot chirurgical, CT). Quel que soit le type de mise à niveau, un « upgrade » doit toujours être médicalement indiqué.

Temps de préparation et de finition

Afin d’exclure une facturation multiple lors de traitements combinés, les temps de préparation et finition sont indemnisés par des positions tarifaires séparées et ne peuvent être facturés qu’une seule fois par intervention. Les exceptions sont détaillées dans l’interprétation médicale des différentes positions.

Temps de changement

Le temps de changement définit la durée moyenne nécessaire (utilisation du local) pour remettre le local dans son état initial (neutre) entre le moment où le dernier patient a quitté la salle et le moment où le patient suivant y entre. Les travaux de préparation pour le patient suivant font partie des prestations liées au patient suivant et sont inclus dans la position tarifaire du traitement du patient suivant ou tarifés en tant que position isolée.

Dans les unités fonctionnelles pour lesquelles le temps de changement ne fait pas l’objet d’une tarification séparée, celui-ci est déjà compris dans les taux de coûts correspondants par minute.

Lors d’interventions multiples, c’est le taux le plus élevé du temps de changement qui est appliqué.

Assistance médicale

L’assistance médicale est tarifée séparément et ne peut être facturée que dans le cas concret où elle s’avère vraiment nécessaire. On distingue dans ce cas l’assistance médicale intégrale de l’assistance médicale séquentielle :

l’assistance médicale intégrale signifie qu’un second médecin doit être présent pendant toute la durée de la prestation médicale (prestation au sens restreint = Pasr) et qu’il est donc possible de facturer la Pasr entière pour l’assistance médicale.

L’assistance médicale séquentielle signifie qu’un second médecin n’est présent que pour une séquence. Dans ce cas, seul le temps de sa présence au bloc OP est facturé.

Par ailleurs, on distingue dans les deux catégories susmentionnées l’assistance du spécialiste de l’assistance du médecin-assistant : selon l’interprétation du chapitre, les futurs médecins, c’est-à-dire les médecins en formation (cand. med.) ne sont pas considérés comme médecins qui assistent.

Lors d’une assistance médicale intégrale, le premier médecin qui assiste peut facturer 50 % de la PM de base OP.

Consultation pressante et urgence

Pour les patients qui doivent être traités immédiatement (cas d’urgence) ou dans un délai de deux heures (consultation pressante), le tarif prévoit des indemnisations sous forme d’indemnités pour consultation pressante, d’indemnités de dérangement pour urgence, de suppléments pour urgence et de prestations de base fixe du service d’urgence.

Les indemnités pour consultation pressante ainsi que les suppléments pour urgence indemnisent, au cabinet médical, le travail supplémentaire en termes de gestion ainsi que la charge émotionnelle que doit supporter le médecin en raison du traitement imprévu d’une patiente. Les indemnités pour consultation pressante s’appliquent aussi aux traitements fournis en dehors des horaires d’ouverture – « réguliers » selon le tarif – du cabinet médical. Le tarif accorde également au médecin une indemnité pour consultation pressante pour les cas urgents traités pendant les horaires réguliers du cabinet médical.

Les coûts supplémentaires de l’hôpital dû à la gestion d’un service d’urgence 24 h sur 24 est financé par une indemnité pour urgence pour la prestation de base fixe du service.

Suppléments pour enfants

La tarification tient compte du travail supplémentaire lié à la prise en charge des enfants par rapport à celle des adultes. Ce travail supplémentaire est indemnisé dans le tarif soit par un supplément forfaitaire soit par des suppléments spécifiques sur certaines positions. La limite d’âge pour le supplément général pour enfants est de 12 ans.

Forfaits de radiographie et RIS/PACS

Le travail consacré au traitement et à l’archivage des radiographies lors d’examens CT, d’IRM et d’angiographies fait l’objet d’une indemnisation forfaitaire séparée.

Forfaits pour sources radioactives (PC.8002)

La consommation d’iridium est indemnisée par un supplément sur les curiethérapies. Les sources radioactives (prise en compte de l’iridium) ne sont ni des médicaments ni du matériel d’usage courant pouvant être directement imputés à une patiente.


Règles d’application et de facturation

Les règles d’application et de facturation font partie intégrante de la structure tarifaire.

  • Elles servent à l’application et à la facturation conformes des positions tarifaires. Les fournisseurs de prestations et les assureurs peuvent adapter en conséquence leur facturation et le contrôle des factures ;
  • elles peuvent être définies au niveau de la position tarifaire et au niveau du groupe de prestations (plusieurs positions tarifaires définies) ;
  • elles sont applicables à la séance et au fournisseur de prestations ;
  • elles peuvent comporter des limitations (quantité y compris temps consacré, âge, sexe et/ou côté), des règles de cumul/blocs (cumulables ou non cumulables) ou d’autres règles ;
  • elles doivent être définies avec cohérence pour l’ensemble du catalogue des prestations ;
  • elles doivent être interprétées selon les critères EAE (efficacité, adéquation, économicité) et ne sont définies que pour les positions tarifaires qui répondent à l’une ou aux deux exigences suivantes : (1) justification médicale, (2) pertinence